Com base nos processos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça analisou se o rol de cobertura dos planos de saúde, disposto pela Agência Nacional de Saúde, é exemplificativo ou taxativo.

Por exemplificativo, entende-se que não haveria limitação à cobertura dos planos de saúde pela listagem da ANS, pois, serviria apenas como um “exemplo” de tratamos básicos, que deveriam ser garantidos. É um entendimento mais amplo e mais benéfico aos pacientes.

O rol taxativo, por sua vez, significa que os procedimentos que não estiverem previstos na lista não precisariam ser cobertos pelos planos de saúde. Trata-se, portanto, de um entendimento mais restritivo, e consequentemente, mais benéfico aos planos de saúde.

A maioria dos tribunais pátrios, inclusive o próprio STJ, entendiam que a listagem da ANS seria exemplificativa, o que significava que aqueles pacientes que tivessem negados pedidos de procedimentos e medicamentos não previstos no rol, poderiam acionar o Poder Judiciário para buscar a cobertura, uma vez que a lista era considerada o mínimo que os planos de saúde deveriam fornecer.

Após julgamento pelo STJ – que alterou seu próprio entendimento prévio -, planos de saúde não serão obrigados a arcar com tratamentos não previstos no rol da ANS, caso já exista outro procedimento com eficácia, efetividade e segurança consolidadas, inseridos no referido rol.

Entre um dos seis ministros que votaram a favor do rol taxativo, o Ministro Villas Bôas Cueva afirmou que o entendimento deve trazer segurança jurídica à esfera da prestação de serviços dos planos de saúde, evitando-se o aumento dos valores à toda a população brasileira.

Em artigo publicado pela Diretora-Executiva da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), dois dias antes do julgamento, a entidade afirmou que “se a lista não for delimitada, custo final recairá sobre o usuário dos planos”. A entidade representa 16 grupos privados de saúde que detêm 40% do setor.

O STJ, apesar de ter fixado o entendimento de rol taxativo, admitiu exceções, como as terapias expressamente recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina, tratamentos de câncer e medicações “off-label”.

Ainda, tem-se por exceção os casos em que não houver um substituto terapêutico, ou quando, mesmo depois do emprego dos procedimentos previstos na lista da ANS para a doença específica, poderá haver cobertura de procedimento fora do rol, caso haja indicação expressa do médico assistente.

FONTES: 

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

https://fenasaude.org.br/noticias/artigo-o-rol-de-procedimentos-de-saude-da-ans-deve-ser-taxativo-sim.html